Szpital Specjalistyczny im. J.K. Łukowicza w Chojnicach
89-600 Chojnice, ul. Leśna 10
Indywidualna Karta Zleceń Lekarskich
Oddział
SOR
Imię i Nazwisko
PESEL / Data ur.
Nr ks. gł.
Pieczątka i podpis lekarza
zlecającego dietę
zlecającego dietę
| Nazwa handlowa leku, dawka, krotność i droga podania |
Dzień 1 / dawka 1 | Dzień 2 / dawka 2 | Dzień 3 / dawka 3 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Podpis lekarza | Godzina podania | Wykonuj. | Podpis lekarza | Godzina podania | Wykonuj. | Podpis lekarza | Godzina podania | Wykonuj. | |
Szpital Specjalistyczny im. J.K. Łukowicza w Chojnicach
89-600 Chojnice, ul. Leśna 10 · strona 2
Indywidualna Karta Zleceń Lekarskich
| Nazwa handlowa leku, dawka, krotność i droga podania — c.d. |
Dzień 1 / dawka 1 | Dzień 2 / dawka 2 | Dzień 3 / dawka 3 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Podpis lekarza | Godzina podania | Wykonuj. | Podpis lekarza | Godzina podania | Wykonuj. | Podpis lekarza | Godzina podania | Wykonuj. | |
Zlecone Badania Diagnostyczne i Konsultacje Lekarskie
| Zlecone badania diagnostyczne i konsultacje lekarskie | Podpis i pieczątka zlecającego |
Data i podpis wykonawcy |
|---|